慢性疾患用

薬　の　連　絡　票

令和　　　年　　　月　　　日

園　児　名　　　　　　　　　　　　　保　護　者　名　　　　　　　　　　　

薬剤情報提供書

病　院　名　　　　　　　　　　　　

病名及び症状　　　　　　　　　　　

服用する時間　　　　　　時頃

必要なものに○をつけ、薬の数を記入してください。

薬の種類	
粉　薬	
水薬	
塗り薬	
目　薬	

薬の数					

薬の用途	
抗生剤
咳止め
鼻水
整腸剤
下痢止め
その他	
抗生剤
咳止め
鼻水
整腸剤
下痢止め
その他	
部位は	
両　目
右  目
左　目	

服用時間	
　　　　昼食前　　　　　昼食後　　　　その他	

飲ませ方	
　　　　そのまま飲む　　水に溶く　　　その他	

お薬は名前を書いて、１回分にしてお持ちください